Justiça reconhece “falso coletivo” e limita reajustes de plano de saúde ao índice da ANS
Juíza considerou que contrato empresarial com apenas cinco beneficiários da mesma família deveria ser equiparado a plano familiar e dispensou perícia atuarial
Fonte: Migalhas
A juíza de Direito Natália Schier Hinckel, da 7ª vara Cível de Guarulhos/SP, reconheceu como “falso coletivo” um plano de saúde empresarial que abrangia apenas cinco pessoas do mesmo núcleo familiar e determinou a substituição dos reajustes anuais por sinistralidade e VCMH - Variação dos Custos Médico-Hospitalares pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares. A magistrada concluiu que a composição do grupo afastava a mutualidade e a diluição de riscos características dos contratos coletivos empresariais.
Na ação, a empresa contratante alegou que, embora o plano fosse formalmente classificado como coletivo empresarial, atendia somente cinco beneficiários integrantes da mesma família.
Também questionou os reajustes anuais aplicados por sinistralidade e VCMH, sob o argumento de que não houve demonstração clara e individualizada dos critérios utilizados para os aumentos.
A operadora, por sua vez, defendeu a natureza coletiva empresarial do contrato e a regularidade dos reajustes. Sustentou, ainda, a observância das regras de agrupamento aplicáveis aos contratos com menos de 30 beneficiários e requereu a realização de perícia atuarial.
Ao analisar o caso, a magistrada considerou que a existência de uma pessoa jurídica como estipulante e de vínculo societário ou empresarial entre alguns dos beneficiários e a contratante não basta para caracterizar uma contratação efetivamente coletiva.
Segundo a sentença, deve ser considerada a realidade da relação contratual, sobretudo quando o grupo é reduzido, fechado e composto exclusivamente por familiares, sem demonstração da existência de uma coletividade de trabalhadores ou de efetivo poder de negociação perante a operadora.
Nesse contexto, a juíza classificou o contrato como coletivo atípico, também denominado “falso coletivo”: formalmente empresarial, mas materialmente destinado à cobertura de um núcleo familiar.
A magistrada também afastou o argumento de que a submissão do plano ao agrupamento de contratos com menos de 30 beneficiários seria suficiente para manter o regime coletivo de reajustes.
Conforme a decisão, esse agrupamento administrativo não cria uma coletividade dentro da apólice, não confere à estipulante poder efetivo de negociação e não afasta a vulnerabilidade dos beneficiários.
Perícia atuarial dispensada
A juíza também entendeu ser desnecessária a realização de perícia atuarial, requerida pela operadora. Segundo a sentença, a controvérsia exigia, em primeiro lugar, a definição da natureza jurídica do contrato.
Reconhecido o caráter de “falso coletivo” e sua equiparação material aos planos individuais e familiares, a magistrada considerou que os reajustes anuais deveriam observar os índices autorizados pela ANS.
Nesse cenário, entendeu não ser necessária perícia destinada a verificar os percentuais de sinistralidade e VCMH aplicados no regime dos contratos coletivos, considerando suficiente a documentação existente nos autos para o julgamento.
Reajustes pela ANS
No mérito, a magistrada afastou os reajustes anuais por sinistralidade e VCMH aplicados ao contrato.
A sentença destacou que um grupo formado por cinco integrantes da mesma família não possui base coletiva própria capaz de proporcionar a diluição do risco característica dos contratos empresariais.
A juíza também afirmou que cabia à operadora demonstrar de forma clara, acessível e individualizada os elementos que deram origem aos percentuais cobrados. Segundo a decisão, os documentos apresentados descreviam a metodologia geral de agrupamento e critérios abstratos de reajuste, mas não afastavam a natureza familiar da contratação.
Com isso, os reajustes anuais por sinistralidade e VCMH deverão ser substituídos pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares.
O recálculo deverá retroagir ao primeiro reajuste anual questionado e repercutir sobre a base das mensalidades posteriores, de forma a retirar dos valores atuais os efeitos dos percentuais afastados.
Faixa etária
A decisão não afastou automaticamente os reajustes decorrentes de mudança de faixa etária.
Segundo a magistrada, esses aumentos possuem fundamento distinto e deverão ser preservados caso tenham sido aplicados nos momentos e percentuais previstos no contrato e em conformidade com a legislação e a regulamentação.
Os reajustes etários, porém, deverão incidir sobre a mensalidade recalculada após a substituição dos aumentos anuais pelos índices da ANS.
Restituição dos valores
A operadora também foi condenada a restituir, de forma simples, as diferenças pagas a maior.
A magistrada afastou a devolução em dobro ao considerar que a controvérsia decorreu da interpretação sobre a natureza jurídica do contrato e o regime de reajustes aplicável, sem demonstração de conduta contrária à boa-fé objetiva que justificasse a repetição em dobro.
Quanto à prescrição, aplicou o prazo de três anos para a repetição do indébito. Como a ação foi ajuizada em 19 de maio de 2026, a restituição ficará limitada aos pagamentos efetuados a partir de 19 de maio de 2023.
Reajustes anteriores, contudo, poderão ser considerados para a recomposição da base das mensalidades posteriores.
A operadora terá ainda 30 dias para apresentar demonstrativo discriminado da evolução das mensalidades, com os valores cobrados, reajustes aplicados, índices da ANS correspondentes, eventuais aumentos por faixa etária e os valores recalculados.
A sentença também confirmou a tutela que impede a suspensão ou o cancelamento do contrato e a negativa de cobertura em razão das diferenças relacionadas aos reajustes discutidos na ação.
Processo: 4021052-83.2026.8.26.0224
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